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第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施 病历质量总结 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2013 年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗 管理、教学、疾病预防、 科研具有指导作用， 而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等， 病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分 析、评价及整改措施 一、抽查病历审核情况 二、病历检查缺陷审核情况 归纳起来缺陷 1) 、部份医嘱医嘱签名未签完； 2 ）年龄、性别不一致； 3 ）、 上级医师查房记录缺少中医内容； 4 ）、年龄不一致； 5 ））、入院记录医师未签 名. 三、分析评价 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率 都超过 95%, 其中 2 、3 月份病历甲级率达到 96% 以上，这些取决于领导重视、 各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应 理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签 字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准； 2 、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控 制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式； 3 、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要 注意检查过目； 4 、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5 、各临床科室注意医嘱记 录签字问题； 6 、科室组织医护人员学习病历书写规范。 7 、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 医务科 2010 年 3 月 18 日 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2010 年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗 管理、教学、疾病预防、 科研具有指导作用， 而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等， 病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分 析、评价及整改措施 一、抽查病历情况 二、住院病历 3 个工作日档病率 三、病历检查缺陷情况 归纳起来缺陷 1) 、部份医嘱医嘱签名未签完； 2 ）年龄、性别不一致； 3 ）、 上级医师查房记录缺少中医内容； 4 ）、年龄不一致； 5 ））、入院记录医师未签 名. 三、分析评价 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率 都超过 95%, 其中 2 、3 月份病历甲级率 达到 96% 以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大 质控力度、加之二甲达标等综合因素， 但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多， 其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准； 2 、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控 制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式； 3 、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要 注意检查过目； 4 、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5 、各临床科室注意医嘱记 录签字问题； 6 、科室组织医护人员学习病历书写规范。 7 、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 医务科 2010 年 3 月 18 日 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2010 年二季度） 2010 年第二季度来病