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电梯按期查验申请书 电梯按期查验申请书 电梯按期查验申请书 CQTJ-TZBS004-2017/1 电梯按期查验申请书 一、申 请（由使用单位填写） （一） 使用单位信息 使用单位名称 使用单位代码 安全管理人员 电子邮箱 联系人员 联系电话 （二）申请查验设施信息 设施品种 设施所属登记机构 制造单位名称 改造单位名称 保护养护单位名称 紧抢营救电话 （三）设施详尽参数 序 号 产品型号 产品编号 层 站 门 单位内编号 设施注册代码 合 计 台 备 注 （四）申请单位承诺 重庆市特种设施检测研究院： 依据《行政允许法》 、《特种设施安全法》和《特种设施安全督查条例》的规定，特提出上述按期查验申请，请赐予安排。我单位将依据特种设施安全技术规范的要求做好按期查验前的相关准备工作和按期查验中的相关配合工作，对查验单位提出的问题实时进行整顿。 注：预定现场按期查验时间： 年 月 日（与查验单位磋商一致） 申请单位（公章） 申请单位经办人（署名） ： 日期： 二、受 理（由查验单位填写） 经审察以为切合条件，予以受理。已安排切合规定要求的查验检测人员从事按期查验工作，定于 _______ 年______月 ________日到现场实行按期查验。 已将上述受理状况，于  _______年 ______月 ______日按两方商定的方式通知了申请单位的经办  (联系 ) 人员： ____________。 受理人（署名） ： 日期： 注 1：查验单位：重庆市特种设施检测研究院 地点：重庆市北部新区高新园芙蓉路 号 邮政编码： 401121 联系电话：（窗口） 注 2：本申请书 两面打印 ，一式二份； 一份返回申请单位， 一份由查验单位随查验报告存档。