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妇幼保健机构等级评审 申请书 申 请 单 位： 法定代表人： 申请日期: 成都市卫生局 隶属关系单位名称 隶属关系 单位地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期 负责人签名 单位盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不符合评审条件的原因： 1、 资料不全 2、 未达到“必备条件”所规定的要求 3、 其它（写明）： 评审委员会办公室主任签名 评审委员会办公室盖章 资料审查日  A、基本情况 规模与建筑设施 编制总床位数 张 实际开放床位数 张 占地面积 （m2） 建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积