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- 2021-10-24 发布于四川
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纠纷协议书
纠纷协议书3篇
甲方:有限公司
法定代表人:
委托代理人:
乙方:XXX,女,族,身份证号码:,系XXX的`(亲属关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理XXX死亡的相关善后事宜。
XXX,因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故,经抢救无效死亡。XXX于年月日出生,其原身份证号码为:,其供养亲属情况如下:
父亲:姓名年龄出生日期职业
家庭住址
身份证号码
母亲:姓名年龄出生日期职业
家庭住址
身份证号码
妻子:姓名年龄出生日期职业
家庭住址
身份证号码
子女:姓名年龄出生日期职业
家庭住址
身份证号码
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币万元。
二、付款时间与办法:甲方将上述万元于本协议签订后日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:
三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该万元赔偿款项在XXX的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证XXX的供养亲属不以任何形式、任何理由就XXX死亡一事再向甲方要求其他任
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