北京执业药师协会入会申请表.pdf

北京执业药师协会入会申请表 编号： 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 党 派 专业及专长 技术职称 单 位 工作部门及 名 称 职 务 单位地址及 电话（办） 通 邮 编 讯 处 家庭地址及 电话（宅） 邮 编 院 校 名 称 毕 业 或 肄 业 时 间 最 后 国 学 内 历 国 执业药师资格 注 册 是 □ 否 □ 认 定 时 间 主 要 经 历 有何主要科学 技术工作成果 及 著 作 外 语 语 种 及 熟 练 程 度 已经参加哪些 其它学会，任 何 职 务？ 要求参加本协会 哪个专科分会 的 活 动 介 绍 人 签名 签名 推 荐 单 位 意 见 批 准 单 位 意 见 审 查 意 见 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 备 注 注：表内各项务请用钢笔逐项详细填写，字迹清楚 申请人： 年 月 日