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联网申请表
神木市能源局：
我矿已根据《神木市能源局关于推进煤矿安全双重预防系统联网的通知》要求，已建设/升级改造完成矿端煤矿安全双重预防系统，现需要与神木市能源局煤矿双重预防监管信息平台进行联网测试。
特此申请，请予测试！
申请煤矿（公章）：
申 请 日 期 ：
联网煤矿基本信息确认表
煤矿名称
分管领导
联系电话
分管部门
分管部分负责人
联系电话
煤矿联网负责人
联系电话
系统负责人
联系电话
系统承建厂家
厂家联系人
联系电话
系统建设/升级改造完成时间
系统使用情况
风险点数量：
风险数量：
隐患数量：
不安全行为数量：
管控活动数量：
用户数量：
联网方式
备注：联网资料电子版发送至升级平台联系人邮箱，原件提交能源局信息指挥中心。
表2 基本信息确认表
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