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长江师范学院学生出国境学习申请表 填表日期： 姓名 性别 出生日期 民族 宗教信仰 出生地 学号 健康状况 政治面貌 寸彩色近照 户口所在地 是否二代身份证 身份证号码 所在院系、年级及专业 拟赴国家（地区）及院校、学习专业及方向 学习期限 上学年度综合测评班级排名 第三学期成绩排名 获奖情况 英语测试类型 分数 是否已有私人护照 是否有出境记录 是否有拒签、退签史 如果是，请注明 如果是，请注明 如果是，请注明 护照号： 国家或地区： 国家： 签发地： 时间： 至 时间： 有效期： 出境事由： 地点： 本人简历 ( 高中开始 ) 时间 就读学校 任职 详细家庭地址： 宿舍电话 家庭电话 本人手机 家庭月收入 电子信箱 父亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 母亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 是否有直系亲属居住在境外 1 / 2 本人保证以上所填内容属实，如被录取，承诺遵守学校有关交换学生的规定及完成学校分配的任务，保证在留学期间遵 守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。 申请人签字： 日期： 申请人家长签字即表示已了解并已同意：学校为在校优秀学生提供赴境外学习机会，尽力与交换学校联系以创造良好的 学习生活环境；申请学生属于完全自愿参加本项目，并保证在出国前主动购买境外医疗保险和意外伤害保险，申请人在境外 发生