普通高校招生考生体格检查表.pdfVIP

2018 年普通高校招生考生体格检查表 姓 名 性别 体检序号 婚否 照 毕业学校或考生单位名称 出生 年 月 日 片 既往病史 ( 由考生本人如实填写 ) 既往病史： □ （1 无， 2 有） 眼 检查者： 裸 眼 右 □. □ 矫 正 右 □. □ 矫正度数 □□□□ 医师意见 □ 科 视 力 左 □. □ 视 力 左 □. □ 矫正度数 □□□□ 1．合格 彩色图案及彩 色觉检查图名称： 检查者： 2 ．专业受限 色数码检查： □ （1 正常， 2 其它） □ （1 喻自萍， 2 其它） 医师签名： 3 ．不合格（以下医 色 觉 单色识别能力检查： 师意见的填涂类同） 红 □ 黄 □绿 □蓝 □紫 □ 检 查 ( 色 觉 异 常 者 查 此 医师签名： （能识别填 1，不能识别填 2） 项 ) 眼 病 血 压 检 查 者 □□ . □/ □□ . □ Kpa 医师意见 □ 医师签名： 发育情况 □ (1 良，2 中， 3 差 ) 心脏及血管 □ （1 正常， 2 其它） 内 科 呼吸系统 □ （1 正常， 2 其它） 神经系统 □ （1 正常， 2 其它） 腹部器官 肝 □厘米，性质 □ （1 正常， 2 其它） 脾 □厘米，性质 □ （1 正常， 2 其它） 其 它 身 高 □□□ 厘米 体 重 □□□ 千克 检查者 医师意见 □ 医师签名： 外 皮 肤 □ （1 正常， 2 其它） 面 部 □ （1 正常， 2 其它） 颈 部 □（1 正常，2 其它） 科 脊 柱 □ （1 正常， 2 其它） 四 肢 □ （1 正常， 2 其它） 关 节 □（1 正常，2 其它） 其 它 医师意见 □ 耳 听 力 左耳（耳语） □米 右耳（耳语） □米