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中医病历模版 中医病历模版 PAGE / NUMPAGES 中医病历模版 住院病历 姓名：房兴利科别：内科床号：18 床住院号： 肇住院病历 膃姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县 肂性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13 号 衿年龄： 45 岁入院时间： 2015 年 11 月 21 日 14:00 蒈民族：汉族记录时间： 2015 年 11 月 21 日 14:30 袅婚否：已婚病史叙述者：患者本人 袁职业：农民可靠程度：可靠 罿主诉：双胯关节疼痛进行性加重1 年 衿现病史： 2014 年 10 月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去 痛片”未效， 但仍坚持工作。 次日病情加重， 头痛连及项背， 周身酸楚无力， 下午 3 时，突然发热、 寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温 39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定” 1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛 剧不敢深息，痰色转 暗红色 ，来我院急诊。急查 T38? ℃， WBC2.8×1010/L ，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 莃病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。 往史：平素身体尚可， 1987 年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。 肈系统回顾： 羆呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。 肅循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。 蚃消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。 1 住院病历 姓名：房兴利科别：内科床号：18 床住院号： 肈泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。 莇内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。 螇生殖系统：否认崩漏、带下病史。 莂神经系统：否认昏迷、晕厥病史。 膈运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。 螈个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。 膅月经生育史： 13 岁初潮，经期 5－ 7 天，周期 28－ 30 天，经量 50ml 左右，上次月经末 3 月 20 日， G1P1。 家族史：否认有家族性遗传病史。 芈体格检查 腿 T：38.0 ℃P：86 次/ 分 R：20 次/ 分 BP：120/80mmHg 羇一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容，自动体位，查体合作。 膄皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。 莈淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 芆头颅及器官： 莄头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。 羂眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透 明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约 0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。 蒈耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。 2 住院病历 姓名：房兴利科别：内科床号：18 床住院号： 蚆鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。 肆口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。 螁颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。 螂胸部 : 胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。 肇肺部： 薄望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，20 次/ 分，双肺呼吸动度对称， 螄触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音， 袂叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。 蒈听诊：呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音，右中肺可闻及湿啰音。 芆心脏： 薃望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内 1.0cm 处，平第五肋间隙，范围约 20cm，不弥散，无抬举样搏动。 羁触诊：未触及震颤及心包摩擦感。 衿叩诊：叩诊心界大小正常。 螄右（厘米）莂肋间肁左（厘米） 肆1膁Ⅱ芁2 蒆2蒇Ⅲ袈4 肁2袄Ⅳ薆5 膄 Ⅴ 袃 7 芁左锁骨中线距前正中线9 厘米 艿 听诊：心率 86 次/ 分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音， A2＜P2，各瓣膜 3 住院病历 姓名：房兴利科别：内科床号：18 床住院号： 听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。 肃周围血管征：脉搏 86 次/ 分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、