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救助申请承诺书
本人 ，身份证号 ，向中国大病社会救助平台发起求助，并做出如下承诺：
—、本人所提供的求助资料真实可靠，不存在任何虚假、不实情况；如有任何造假、虚构情况，将向中国大病社会救助平台返还全额救助资金，并承担—切法律责任。
二、承诺求助的善款仅作为救助对象疾病治疗所用，不用千其他用途。
三、中国大病社会救助平台将通过电话或入户回访等方式，不定期对救助情况进行抽查。本人承诺将配合相关工作。
四、截止申请之日，本人已在 基金会（或慈善组织、慈善平台）申请救助。截止申请之日，已获得
基金会（或慈善组织、慈善平台）救助资金 元 ， 用于本疾病的治疗。（如无可不填）
五、本人同意在中国大病社会救助平台和其他法定募捐平台发布求助信息。
六、本人承诺所筹募捐金额，超出目标金额部分，将用于其他大病患者救助。
患者签字和手印：
联系方式：
时间：
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