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参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日 现住址： 省（区、市） 市（地、州） 区（县） 街道（乡、镇） 村 号 住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系式：患者本人 监护人 亲属 知情