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演出经纪机构申请登记表 演出经纪机构申请登记表 PAGE PAGE 1 PAGE 1 演出经纪机构申请登记表 演出经纪机构申请登记表 申请事项 设立□变更□延续□补证□ 送达方式 自取□ 挂号信□ 快递到付□ 申请类型 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□ 基 本 情 况 单位名称 住 所 办公地址 执照（证书）号 注册资本 （万元） 类型 固定电话 传真电话 邮政编码 从业人数 （人） 法 定 代 表 人 姓 名 性 别 固定电话 移动电话 身份证明号码 国 籍 主要负责人 姓 名 性 别 固定电话 移动电话 身份证明号码 国 籍 资本构成情况 股东名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 演出经纪人 员 姓 名 性别 资格证书编号 身份证号码 移动电话 申报联系人 本人（单位）申请设立演出经纪机构，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章） 年 月 日 移动电话 固定电话 传真电话 备注：资本构成方或演出经纪人员超过3名的，申请人应另附名单。