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三亚市众创空间 认定申请书 众创空间名称： 运营机构（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日 三亚市科技工业信息化局制 二○二一年 一、基本信息 众创空间名称 运营机构名称 地　址 运营机构性质 事业单位□ 企业□ 民办非企业法人□ 其他□ 成立日期 统一社会信用代码 法定代表人 手机 联系人 手机 众创空间提供的主要服务内容 场地情况 众创空间场地总面积（平方米） 服务场地面积（平方米） 公共服务场地面积（平方米） 创业工位数 人员情况 专职管理人员数 专兼职导师数 年度服务情况 上年入驻创业团队和在孵企业数 上年新注册入驻企业数 上年开展的创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动次数 典型孵化案例 企业名称 简要情况 二、众创空间自成立以来的运行情况简介 三、推荐意见 申报单位意见 负责人： 审核单位（盖章） 年 月 日 三亚市科技工业信息化局认定结果 单位（盖章） 年 月 日 附件1 三亚市众创空间认定申请报告 （提纲） 　　1.众创空间概述（建设的必要性、管理团队、建设地点、办公条件、创业工位、服务场地面积、公共服务场地面积占比等情况）； 　　2.众创空间的运行机制和服务模式介绍，以及上年度开展的服务及活动情况； 　　3.众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作； 　　4.众创空间在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作。 5.不少于2个典型孵化案例（重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业企业和团队解决什么问题，不能简单介绍企业的发展情况）； 6.下一步工作思路及工作计划。 附件2 证明材料 1.运营机构营业执照等复印件； 2.运营机构管理人员名单、职务，及其学历、职称、社保部门出具的参加社保等证明材料； 3.场地证明（租赁或使用协议书、房屋产权凭证等）； 4.有关管理规章制度及提供服务的设施清单（包括管理、财务、企业入孵条件、企业毕业条件、孵化服务机制等相关文件）； 5.开展创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动的证明（如：通知、照片、总结等）； 6.提供帮助在孵企业获得融资证明（如：投资证明文件等）； 7.上年度财务审计报告及近一个月的会计报表； 8.创业导师情况及其他相关材料； 9.入驻团队和企业有关情况汇总（附件3）（单独成册）； 10.其它相关证明材料； 11.申报材料真实性声明（附件8）。 附件3 入驻团队和企业有关情况汇总 1.入驻团队和企业汇总表（附件4、5）； 2.在孵企业明细表（附件6）； 3.毕业企业明细表（附件7）； 4.所有入驻团队相关凭证、负责人身份证复印件； 5.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于众创空间评审”； 6.所有在孵企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件； 7.毕业企业毕业证明； 8.在孵企业利润表、员工花名册等材料。 附件4 入驻团队汇总表 运营机构（盖章）： 序号 创业团队名称 负责人 人数 入孵时间 附件5 入驻企业汇总表 运营机构盖章：　　　　　　　　　　　　　单位：万元 序号 入驻企业名称 注册资本 负责人 人数 入驻时间 备注 备注：该企业目前状况是孵化、毕业、淘汰。 附件6 在孵企业明细表 运营机构盖章：　　　　　　　　　　　　　 单位：万元 序号 企业名称 注册时间 注册资金 入驻时间 技术领域 主要产品 去年营业收入 去年年末职工数 大专以上学历人数 已申请知识产权数量 附件7 毕业企业明细表 运营机构盖章：　　　　　　　　　　　　　 单位：万元 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域 毕业时是否为高新技术企业 累计获得天使投资或风险投资 连续2年营业收入累计 是否被并购或挂牌、上市 附件8 申报材料真实性声明 三亚市科技工业信息化局：