重庆市工伤事故伤害报告表.docx

-- 单位名称 单位性质 单位地址 受伤害职工 姓 名 身份证号码 工种 事故发生 时间 伤害部位 重庆市工伤事故伤害报告表 法定代表人或主要负 责人姓名 是否参加工伤保险 邮政编码 性别 参加工作时间 用工形式 事故发生地点 伤害程度 事故发生经 过及结果 ： 就诊医疗机 构名称及初 步诊断意见 单位 处理 意见 备注 负责人签名： 年月日 单位（签章） 年月日 -- 性 性 别 住院天数 -- 重庆市工伤医疗特殊情况申报表 姓 名 住院号 工伤证号 用人 单位名称 病史及 治疗 经过 临床诊断 医疗机构 意见 编号： 科室床号 伤残部位 身份证号 联系人 地址电话 主治医师： 科室主任 已发生医 疗费金额 （盖章） 经办人： 年 月 日 工伤保险 经办机构 意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 注：、工伤职工一次性医疗费超过万元和住院时间每超过天时 ,医疗机构在个工作日内向工 伤保险经办机构报送。 -- -- 、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者， 用人单位在入院后日内填报。 重庆市工伤职工定点医院申报表 工作单位： （公章） 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 医院名称（章） 编号： 工伤类别及编号 工伤证号 联系地址 邮 编 定 点 医 院 医院名称（章） 经办人： 医院级别 联系电话 邮 编 地 址 工伤保险经办 机构意见 经办人： 医院级别 联系电话 邮 编 地 址 经办人： （章） 年 月 日 注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每年 月—月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。 -- -- 重庆市工伤职工异地定点医院申报表 工作单位： （章） 姓 名 工伤部位 编号： 性 别 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 定 点 医 院 医院名称 （章） 医院级别 联系电话 经办人： 邮 编 地 址 居住地工伤 保险机构意见 参保地工伤 保险经办机构 意见 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求当地工伤保险经办机构签章；若要更 改定点医院，每年的—月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。 -- -- 重庆市工伤职工转诊转院审批表 工作单位： 姓 名 身份证号 伤残部位 及程度 转往医院 性 别 联系电话 编号： 年 龄 工伤时间 工伤类别 及编号 协议医疗 机构意见 转院原因： 主治医生： 科室主任： 定点医院（盖章） ： 年 月 日 用人 单位意见 参保地 工伤保险 经办机构 意见 经办人： （单位章） 年 月 日 市工伤保险 经办机构 意见 注： 此表一式二份， 经办人： 审核机构（盖章） ： 年 月 日 申报单位、 工伤保险经办机构各一份， 由就诊医院报送。 转往市外和市级转诊医 -- -- 院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。 -- -- 重庆市工伤职工住院申报表 工作单位： （公章） 编号： 姓 名 工伤部位 性 别