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医院感染制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导 下开展工作。 2 、依据《中华人民共和国传染病防治法》 、《医院感染 管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理 制度并组织实施。 3 、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章 制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管 理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4 、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进 行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5 、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解 决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召 开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身 业务素质和管理水平。 2 、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组 织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3 、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇 总全院感染率、漏报率。 4 、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用 中紫外线灯管强度进行监测。 5 、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核， 考核结果与科室质量挂钩。 6 、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感 染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7 、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传 染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8 、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场 调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇 报。 9 、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标 性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等 严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期 （每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室， 对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高 医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正 确处理医疗废物。 三、医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感 染各项规章制度。 2 、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科 医院感染存在问题。 3 、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准 预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作， 每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于 80%。 4 、掌握 《医院感染诊断标准》 ，提高医院感染诊断水平， 有效预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科，如有流 行暴发倾向及时报告。主要监测指标： （1）医院感染发病率≤ 8%，漏报率≤ 10%。 （2 ）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞ 95%， 无菌物品合格率 100% （3 ）紫外线照射强度不得低于 70uw/cm2。新进灯管≥ 90uw/cm2 5 、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传 染源引起的感染采取相应的隔离措施。 6 、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措 施要符合医院感染管理办法的有关要求。 7 、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运 送、焚烧等流程的管理， 8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应 符合《医疗废物管理条例》要求。 四、医院感染病例监测、报告制度 1、临床主管医生要认真学习掌握 《医院感染诊