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PAGE PAGE 1 工伤保险待遇申领表 姓名 姓 名 性 别 出生年月 单 位 身份证号 工伤时间家庭地址 评残部位 家庭电话 联系人 邮编 片 本人简历 姓 名 性别 关系 身份证号码 工 作 单 位 住 址 家庭成员情况 姓 名 性别 关系 身 份 证 号 码 或户口簿号码出生年月日 家 庭 详 细 住 址 核定供养亲属 审核人签名： 年 月 日 单位意 见 盖章 年 月 日 工伤认定结论 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请 用人单位是否按规定 缴纳了工伤保险费 劳动能力鉴定结论 此 栏 医疗( 康复) 待遇由 社保 机 伤残待遇：伤残等级 ( ) 构 护理等级( ) 填写 工亡待遇 因工死亡( ) 停工留薪期内死亡 ( ) 停工留薪期满死亡 ( )  医疗费康复费 辅助器具费 一次性伤残补助金伤残津贴 护理费 伤残津贴与养老金差额丧葬补助金 一次性工亡补助金 供养亲属抚恤金小计供养亲属 1： 供养亲属 2： 供养亲属 3：  核定数额 社保机构审核意见 年 月 日