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ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ目 录
一、讲座从事故案例分析开始……
二、安全原理和法则
三、现代安全管理的理念与转变
四、安全对策
ꢀꢀ一、让我们的安全讲座从几起事故案例分析开始吧……..
1、东风有色铸件有限公司“7.26”高处坠落死亡事故:
2010年7月26日7时45分左右,装备部压铸保全班班长刘芳斌、杨良国、李波等
人对压铸车间西跨中部短路的配电箱进行检查。发现可能是母排接线故障导致短路,
但由于在地面无法看清母排接线(距地面6000mm)情况,需通过天车轨道梁登高
至上方母排处进行检查维修工作。
由于梯台被临时房屋砌在里面,他们计划从模具维修站休息室(屋面为石棉瓦
材料)墙体经过模具库屋顶(屋面为水泥预制板材料)直接走到车间西侧的天车检
修平台处,再通过检修平台沿天车轨道梁行至维修点进行作业。
8时20分左右,杨良国顺着模具维修站休息室外面墙角摆放的模具(高度为
1700mm)爬上休息室外墙(墙高3300mm,宽300mm),沿屋顶边缘的墙体行走
4.6米后,不慎踩在其左侧石棉瓦屋面上,石棉瓦破损,杨良国坠落至休息室地面,
造成脑干损伤,后经医院抢救无效死亡 。
事故现场平面图
事故现场相关图片
事故现场相关图片
原因分析:
(一)直接原因
杨某在接到维修任务后,未能充分辨识从墙体行走容易跌落的危险性,
选择从石棉瓦屋顶通过的途径,导致踩碎石棉瓦,造成其在通往维修点过程
中意外坠落是导致事故发生的直接原因(危险认知能力差)。
(二)间接原因
一是:车间在改造过程中,新增模具库房,挤占了原有的天车检修平台
固定登高梯区域,登高梯下端被拆除,造成杨良国无法直接通过登高梯到
达检修平台。
二是:有色铸件有限公司在登高作业的安全管理方面虽然制定了《检修
作业安全管理程序文件》,但是在检修过程中执行不到位:
——危险作业审批中仅对登高作业提出系安全带和监护的要求,并未对
登高方式和行走路径做具体安全要求。
2、专用汽车有限有限公司“5.1”触电事故
3、粉末冶金厂事故
第二处接头:
三相插头与
两相线连接
4、商用车车身厂叉车坠落事故
ꢀꢀ
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ二、安全原理和法则
(一)海因法则
[美] Heinrich统
计了55万起灾害
事件…
海因法则:
[ 事故三角形]
1件
死亡/重伤害
总结出:
29件
轻ꢀꢀꢀꢀ伤ꢀꢀꢀ害
300件
300:29:1
的关系
不安全行为 1000…000 不安全状态
一.背景—Why
Accident
事故
而人们往
往看到的
只是露在
水面上的
事故危害,
并没有意
识到隐藏
于下面的
大量危险
的存在…
Hidden
Defects
KIKEN
有可能成为劳动灾害
或事故的原因,以及
不安全行为和不安全
状态。
潜在的问题
(二)墨菲定理
任何一件事情,如果客观存在着发生某种事故的可能性,
不管这个可能性有多小,如果重复去做时,事故总会在某一
时刻发生。
100 -1= 0
墨菲
定律
的关系
在安全生产中,有些小的隐患和违章在一次或数
十次过程中也许不能导致事故。但是总维持这样终究是
会发生事故的。侥幸和麻痹是很多血淋淋的事故根源。
(三)海因里希事故因果连锁论
1931年,海因里希(W.H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论,用
以阐明导致事故的各种原因因素与事故之间的关系。该理论认为,事故的发
生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因
果的原因事件相继发生的结果。
海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系
如图2-4所示。在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,
其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故
过程被中止。海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,
消除物的不安全状态,中断事故连锁的进程从而避免事故发生。
ꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀꢀ2003年底,重庆开县
“12.23”特别重大井喷失控事故,
夺去了243条人命,震惊全国。
事故发生后,从政府主管部门的
调查报告中,让人不由得一再感
叹 !为什么在事故过程中,一块
又一块的骨牌倒了下去?
如果长时间停机检修后,没有卸下钻具中防止井喷的回压阀,
事故就不会发生;
ꢀꢀ
即使卸下钻具中防止井喷的回压阀,如果起钻前按规定的足够
时间循环泥浆,将井下气体和岩石钻屑全部排出,事故就不会发
生;
ꢀꢀꢀꢀ 即使循环时间不够,如果起钻过程中按规定灌注了泥浆,悲剧
也不会发生;
ꢀꢀꢀꢀ 即使没有按规定灌注泥浆,如果及时发现溢流征兆,悲剧还不
会发生;
ꢀꢀꢀꢀ 即使没有及时发现溢流征兆,如果能够及时放喷管点火,将高
浓度硫化氢天然气焚烧处理,也不会导致人员中毒伤亡的事故发
生。
ꢀꢀꢀꢀ 面对
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