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PAGE PAGE 1 口腔溃疡病历范文 口腔门诊病历书写范文 慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。  现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。  既往史：询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2陈列不齐，牙石2度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。  松动1度。X线检查水平汲取达根长1/3左右。  诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 医治方案：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。  P 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。  4.术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。  现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认严重疾患史。  检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。余牙检查无特别状况。  诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 医治方案：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。  2. 症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。 3.必要时作爱护冠修复。  边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要求诊治。  ， 既往史：患者否认严重疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度堆积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丢失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。  鉴别诊断：1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 医治方案：1，去除病因，洁治术；2，药物医治，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护医治，把握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。  深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发觉龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。  既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规章，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对比牙。  但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后痛苦马上消逝。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 次要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会消失短暂的一过性痛苦，刺激去除痛苦持续片刻即消逝。  而深龋只需刺激不进入龋洞就不会消失激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。  而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。  医治方案：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。  现病史：右上牙发觉龋洞数年，曾有痛苦过，常常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有牙痛苦史，无其他严重疾患史。  检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。 诊断：右上4根尖囊肿 鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。  无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清晰。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。  牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X示根尖病变不规章，边界不清。  医治方案：常规开髓，拔 髓、无痛、根管医治、充填。三个月后，瘘道未消逝，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。  三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。  现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认严重疾患史。  检查：左上6 缺失，左上5