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口腔科诊疗知情同意书 口腔科诊疗知情同意书 泗水县泉林中心卫生院 门诊号 科室 口腔治疗知情同意书 住院号 患者姓名 性别 年龄 联系电话 初步诊断 拟行麻醉方法 拟定治疗方法：□1.拔除牙齿; □2.根管治疗； □3.修复美容治疗; 根据您的病情,您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治 疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的。但由于该操作具有创伤性和风险性， 因此医师不能向您保证治疗效果。 因个人体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症， 严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于下列各项： □1.麻醉意外 □2.损伤血管，出血不止 □3.损伤神经 □4.损伤牙齿 □5.上颌窦穿孔 □6.诱发全身并发症 □7.肿痛加重 □8.侧壁穿孔 □9.器械折断 □10.穿髓 □11.牙髓炎 □12.损伤涎腺导管 □13.术后感染 □14.术后出血 □15.干槽症 □16.异物不适感 □17.牙龈炎 □18.牙齿龋坏 □19.牙体脆性变大，容易折断 □20.面部疤痕或畸形 □21.颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 经治医师签字: ………………………………………………………………