医疗质量检查分析总结反馈.pdfVIP

医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确 保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分 析，总体上看， 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。 但是在检查中也发现了许多问题。 本月主要对住 院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的 疗结果不相符、 确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、 过敏药物漏 填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查 中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。 大病历首 页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充 分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染 颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到 目前为止病程记