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标准准医院授权委托书 第 1 页 共 2 页 标准准医院授权委托书 标准准医院授权委托书一 委托人(患者本人)： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断 治疗过程中需要签署的