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车辆、地面设备与航空器刮碰安全风险评估报告 车辆、地面设备与航空器刮碰 安全风险评估报告 2011年8月 天津航空有限责任公司安全监察部 一、项目背景和范围 随着民航运输量的快速增长～航空器、车辆、设备和人员机坪活动日益频繁～拥挤～以致近年来机坪刮碰事件接连发生～成为危害航空安全的重要隐患之一。因此地面车辆、设备与航空器刮碰自然成为公司面临的核心风险之一。安全监察部根据公司生产运行实际情况及公司下发年度十大核心风险文件～组织各相关生产运行部门针对地面车辆、设备与航空器刮碰工作开展安全风险评估。 项目需要查找、识别出地面车辆、设备与航空器刮碰事件当中在飞行运行、工程维修、地面操作、货物运输等系统及其管理控制、训练认证、航线运行、操作规范等子系统中存在的危险及其安全风险～并运用前臵性风险管理理念对识别出的安全风险进行评估和管控。 二、项目组 公司由安监部风险管理中心根据项目需求牵头组织～并由各部门总经理指派各系统业务精英人员成立公司风险评估项目小组～项目组成员如下: 综合安全:李祯、吴斌、王玉柱、李阳 飞行运行:吕宏伟、黄圆 工程维修:贾祥钊、李旺宇、杨锐 地面操作:张广君、张贺琦、郅和平、王建军、陈洪、 邹梅 - 2 - 天津航空有限责任公司安全监察部 货物运输:丛林、杨文浩、张军 三、项目流程 按照风险管理流程～从公司运行各个系统和关键环节展开分析～识别危险～并确定各危险的可能性和严重性～计算风险值～利用风险评估矩阵～判断风险的可接受程度。若风险确定为采取措施后可控～分析确定关键影响因素～制定风险控制/缓解措施并实施监控。 风险管理流程如下: 危险识别 风险分析 可接受 形成文件并进行监控 风险评估 不可接受 制定风险控制/缓解措施 不能达到 效果 措施监控 有效 形成报告并关闭 四、系统和工作分析 公司及各部门项目组通过“SHELL”模型共同进行系统与工作分析～对公司生产运行中各系统从软件、硬件、环境、人员等各个方面的影响因素进行了分析。并结合近期地面车 - 3 - 天津航空有限责任公司安全监察部 辆、设备与航空器刮碰事件不安全事件调查结果以及员工自愿报告信息～参考公司运行的经验及行业相关不安全事件～确定地面车辆、设备与航空器刮碰事件的关键环节。 五、危险识别 根据系统与工作分析结果～通过公司及各部门项目组深入和广泛的研究～充分识别查找在地面车辆、设备与航空器刮碰事件中各个系统存在的危险～如下所示。 ?、软件方面: 危险来源 危险描述 可能导致的风险或后果 小组讨论 缺少工程勤务车辆安全驾驶的作业标准 可能导致驾驶员工程勤务车辆 缺少工程勤务车辆日常检查和故障报告可能导致工程勤务车辆未及时维小组讨论 的规定 护 L-01-24工具设备使用程序中缺少如下 规定: 小组讨论 可能导致地面设备不适用或移动 1.地面设备使用前检查, 2.地面设备使用后放回原位并系留。 代理单位缺少特种车辆靠近飞机安全距事件调查 特种车辆与航空器刮碰 离的规定 代理单位缺少特种车辆出车前检查的规特种车辆部分部件松动～刹车或减事件调查 定 速时产生移动～与机身接触 天津本场车辆维修费用审批过于迟缓～可用车辆需赶时间完成航班保障～小组讨论 有故障车辆积压现象 诱发违规操作 可能导致疲劳驾驶～靠近车辆时注员工报告 车辆操作人员数量少于最低配臵要求 意力不集中～诱发违规操作 用工形式不便于管理可能导致违员工报告 特种车辆操作人员为劳务派遣工 规操作 缺少车辆靠近飞机前的刹车测试,点刹,可能刹车出现故障导致与航空器小组讨论 具体要求 刮碰 ?、硬件方面: - 4 - 天津航空有限责任公司安全监察部 危险来源 危险描述 可能导致的风险或后果 事件调查 机务未挡轮挡～航空器无动力滑行 可能导致航空器发生刮碰 挡板锁扣装臵出现松动时～可能导客梯车挡板最上方的金属扶手无防撞措员工报告 致扶手接触到机身 施 可能导致客梯车与航空器对接过员工报告 客梯车无自动伸缩平台 程中刮碰 小组讨论 托盘操作过程中未使用轮挡 可能导致托盘移动与航空器刮碰 ?、环境方面: 危险来源 危险描述 可能导致的风险或后果 可能导致特殊天气下地面车辆、设小组讨论 雨雪、大雾～大风等特殊天气 备使用中与航空器刮碰 天津机场机库拖车掉头处缺少地面行驶可能导致行驶路线错误～航空器发小组讨论 标识线 生刮碰 ?、人员方面: 危险来源 危险描述 可能导致的风险或后果 空管指令滑行路线错误或机组未严格按事件调查 可能造成航空器发生地面刮碰 照要求路线滑行 可能造成机尾超出安全线～与其他员工报告 机组自行滑出～未完全滑进停机位 航空器发生刮碰 事件调查 机组未严格SOP～停机后松开停留刹车 可能造成航空