欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读.pptxVIP

1;IE的年发病率为3~10例/10万人次?以往多见于年轻心脏瓣膜病(风湿性心脏病为主)患者,目前多见于无明确瓣膜疾病?但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者?随着年龄增长,其发病率逐渐增加,并在70~80岁时达到最高,约为例/10万人次? ;;;;瓣膜内皮细胞受损 短暂菌血症 病原微生物和宿主防御;正常瓣膜内皮细胞抵抗循环中的细菌黏附,防止感染形成?血液湍流?导管损伤?炎症及瓣膜退行性变引起瓣膜内皮损伤,内皮下基质蛋白暴露?组织因子释放?纤维蛋白及血小板沉积,有利于细菌黏附和感染?这些均与炎症?微小溃疡和微血栓有关?60岁以上人群中退行性瓣膜病变的检出率为50%,提示老年人患IE的风险较高?即使无明显瓣膜损害,内皮细胞炎症,也可诱发IE?;菌血症不仅发生于创伤过程?也可见于咀嚼和刷牙?其严重程度及病原体黏附瓣膜能力均为重要?通常自发性菌血症的持续时问短?临床症状较轻,但其发病率较高?这可解释为何多数IE并无明显创伤病史?;IE的常见病原体包括金黄色葡萄球菌?链球菌属和肠球菌属?它们均有黏附损伤瓣膜?改变局部凝血活性?局部增殖能力,并具备多种表面抗原决定簇,对宿主损伤瓣膜表达的基质蛋白具有黏附作用,黏附后的病原微生物对宿主防御可能产生耐受现象?;临床特征 超声心动图 微生物学诊断 病理学与免疫学技术 分子生物学技术;根据致病微生物?有无基础心脏病及临床特点,推断临床诊断?以下临床表现者应怀疑IE:(1)新出现的心脏杂音;(2)原因不明的栓塞事件;(3)原因不明的败血症;;在IE的诊疗及随访过程中,经胸超声心动图(敏感性40%~60%)和经食管超声心动图(敏感性90%~100%)检查很重要?其主要征象包括赘生物?脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔?金黄色葡萄球菌的毒力强,临床破坏性大,对其感染者应常规行超声心动图?;;血培养阳性仍足是诊断IE的基石,药敏试验结果也为治疗提供依据?血培养阴性者约2.5%~31%,常见原因是临床已用抗生素治疗?如结果不明且患者病情允许,可考虑暂停抗生素并重复血培养?有些病原菌在常规培养条件下增殖受限,或需特殊培养方法?;手术切除的瓣膜组织及赘生物应行病理学检查,明确其病原微生物,以利于临床治疗?电子显微镜的敏感性高,有助于描述新的微牛物特征?一些病原微生物如葡萄球菌?军团菌可通过血清间接免疫荧光试验或酶联免疫法确诊?尿免疫分析法用于检测微生物降解产物?但上述方法尚未纳入目前的诊断标准中?;聚合酶链反应(PCR),可为病原微生物难以培养和无法培养的IE患者提供快速?可靠的检验结果?该技术已用于接受手术的IE患者瓣膜组织检测?切除的瓣膜组织或栓塞标本的PCR结果有助于术后血培养阴性患者的诊断?;住院的IE患者死亡率约9.6%~26%?影响IE预后主要因素包括:患者的病情特征?是否有心脏和非心脏并发症?病原微生物种类?超声心动图征象?有心力衰竭(心衰)?血管周围炎?金黄色葡萄球菌感染之一者,其死亡风险极大,如三者并存,风险达79%,常需在lE急性期实施手术?;;抗病原微生物学治疗 常见病原菌的药物治疗方法 特殊病原菌的治疗 经验性治疗 IE的门诊静脉抗生素治疗 手术治疗;(1)肺炎链球菌及β-溶血性链球菌(A?B?C及G组):肺炎链球菌导致的lE现已少见,多与抗生素应用有关,其中30%与腑脑膜炎有关,部分对青霉素耐药者需特殊治疗?青霉素敏感菌株[最低抑菌浓度(MIC)≤0.1 mg/L]的治疗与口腔链球菌相似;合并脑膜炎者,应避免使用青霉素,可改用头孢噻肟?头孢曲松联用万古霉素?;;;;;;;;;(1)金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌:氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌性IE的疗效不明显,但可用于自体瓣膜性IE的初期治疗?与自体瓣膜性心内膜炎(NVE)相比,金黄色葡萄球菌性PVE死亡风险高(0.45%),疗程长,常需早期瓣膜置换?PVE外科?介入修补术后为预防其再感染,需长期加用氨基糖静类?利福平?;;;;;;;;IE应尽早治疗?抗生素应用前,应行3组血培养,标本取血间隔30 min?经验性治疗取决于以下几点:(1)患者此前是否接受过抗生素治疗?(2)感染累及自身心瓣膜或人工瓣膜?(3)细菌流行病学资料,特别是耐药菌?血培养阴性菌?NVE和晚期PVE的治疗应包括葡萄球菌?链球菌?HACEK菌及巴尔通体属?早期PVE的治疗方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌?典型的非HACEK革兰阴性病原体?;美国每年约25000名IE患者在门诊接受静脉抗生素治疗?其主要用于感染及并发症控制后的继续巩固疗效?通常分为两阶段:第一阶段为前2周,门诊治疗有其局限性指征;第二阶段为2周后,门诊静脉给药是可行的?强调对患者教育?增加其依从性?监测疗效及不利影响,如有意外及早处理?;IE早期手术的3个主要指