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清远市建设工程质量检测站 常规建筑材料 ( 混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样 ) 检验委托单 声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！ 报告编号： 送样日期： 委托单位 工程名称 监督登记号 检验性质 □有见证送检 □无见证送检 □监督抽检 □鉴定 □其它 样品处理意见 □退样 □不退样 委托人 见证人 监督员 (抽样人 ) 联系电话 见证卡号 见证单位 检验项目 养护条件 GB/T50081 、GB/T50082 、GB50164 、JGJ/T70 、GB/T2542 、GB/T4111 、GB/T11969 、GB8239 、GB11945 、 检测依据 GB11968 、GB5101 、GB13545 、GB13544 工 程 部 位 规 格 强度或抗渗 龄期或 数量 制作日期 （混凝土试件需提供混凝土流水号） (mm) 等级 累计温度 （组） 备 注 收样人签名 检测费 见取材料试验报告凭证 样品状况 □正常 □异常 委托人签名 注： 1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。 2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。 3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。 4、对要求退回的样品， 委托方必须在送检之日起 60 天内办理退样手续， 过期未领取退回样品的则视 为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。 5、本站地址：清远市新城鹿鸣路 1 号 电话： 3868870 投诉电话： 3867896 第一联：交收样室验收样品后存档。 清远市建设工程质量检测站 常规建筑材料 ( 混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样 ) 检验委托单 声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！ 报告编号： 送样日期： 委托单位 工程名称 监督登记号 检验性质 □有见证送检 □无见证送检 □监督抽检 □鉴定 □其它 样品处理意见 □退样 □不退样 委托人 见证人 监督员 (抽样人 ) 联系电话 见证卡号 见证单位 检验项目 养护条件 GB/T50081 、GB/T50082 、GB50164 、JGJ/T70 、GB/T2542 、GB/T4111