诊所设置选址报告.docVIP

医疗机构设置选址报告 申请单位（人） ：陈洪 （章） 组建负责人：陈洪 （章） 申请设置医疗机构名称：陈洪内科诊所 地址：同昌西路128—6号 填表日期：2012-7-10 申请单位或个人基本情况 申请单位 名称： 申请个人 姓名： 性别 □男 □女 地址： 出生年月 ： 毕业院校 法定代表人：陈洪 专业 ： 职称： 身份证号 身份证号 选 址 情 况 选择地点 详细位置 拟设医疗机构房舍区域概况 通道 □独立 □不独立 房屋 产权 □租用 □私有 □公有 □其它 楼层 单元 占地 面积 建筑面积 所