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新冠肺炎疫情防控相关信息调查表 一、 基本信息 姓名： 性别：口男口女 3.身份证号： 家庭现住址： 既往病史和基本情况（可多选）：口无口营养不良口贫血口高血压口糖尿病 口心脑血管疾病□哮喘口慢性肺部疾病（口慢性阻塞性肺部疾病，□其他）口肿瘤（口肺癌□其他）口慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他 二、 填表前30天内是否有以下暴露史或接触史： 是否曾到过或居住在疫情高发地区，或境内其他有病例报告的社区；口旅行史□居住史□否 如有，请填写： 省 地（市） 县（区） 是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史：口旅行史□居住史□否如有，请填写国家或地区： 交通工具：口火车口飞机口轮船口自驾口客车□其他 是否接触过来疫情高发地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：口是□否□不清楚 是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员： 口是□否□不清楚 是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：口是□否□不清楚 同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：口是□否如有，请详细写明暴露史或接触史： 三、 身体健康情况 以前是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：口确诊患者□疑似患者□无症状感染者□否 以前是否做过核酸检测/疫苗接种：①核酸检测□是□否 ②疫苗接种口是□否 何种原因未接种疫苗： 如有，写明日期：检测结果：口阴性□阳性 填表前30天内是否有以下症状： 口发热：最高温度°C□寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛 口头痛口乏力口头晕口肌肉酸痛口关节酸痛口气促□呼吸困难口胸闷口胸痛口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛□其他 □健康，上述症状均无 同一家庭居住的人员是否有上述情况（1?2条）：□是□否如有，请详细写明： 上述内容须如实填写，纳入本人诚信档案。 日期:本人签名 日期: