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各种病程记录模板 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期: 下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论 记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、 24 小时内入出院记录和２ 4 小时内入院死亡记录的标准格式 , 请参照进行书写。 2012- ０２－09 09:30 阶段小结 错误 ! 未定义书签。 ，错误 ! 未定义书签。 , 错误 ! 未定义书签。 岁, 错误 ! 未定义书签。 ，因“ 错误 ! 未定 义书签。”于 201 ２-0 ２-07 1 ０: ３０错误 ! 未定义书签。 收入我院 错误 ! 未定义书签。 科 。已住院 错误 ! 未 定义书签。 天。 入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断 : 诊疗经过 : 概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况 ：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断 ： 诊疗计划 : 20 １２- ０2- １0 09: ３0 交班记录 错误 ! 未定义书签。 , 错误 ! 未定义书签。 ，错误 ! 未定义书签。 岁 , 错误 ! 未定义书签。 , 因“XＸX ＸXX 主诉 ” 于 201 ２-02-07 10 ：３ 0 错误 ! 未定义书签。 收入我院 错误 ! 未定义书签。 科 。 入院情况 : 简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断 ： 诊疗经过 : 概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交 ( 接）班记录可代替 阶段小结。 目前情况 ：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断 ： 交班注意事项 : 2012-02-1 ０ 1 ０:00 接班记录 错误 ! 未定义书签。 ，错误 ! 未定义书签。 , 错误 ! 未定义书签。 岁, 错误 ! 未定义书签。 ，因“ 错误 ! 未定 义书签。”于 2012-0 ２-0 ７ 10:30 错误 ! 未定义书签。 收入我院 错误 ! 未定义书签。 科 。 入院情况 : 简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断 : 诊疗经过 : 概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医 师于接班后２ 4 小时内完成。交 ( 接 ) 班记录可代替阶段小结。 目前情况 ：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断 : 接班诊疗计划 : 201 ２-0 ２-10 09:30 转出记录 错误 ! 未定义书签。 ，错误 ! 未定义书签。 , 错误 ! 未定义书签。 岁， 错误 ! 未定义书签。 , 因“错误 ! 未定 义书签。”于 2 ０12-02- ０７ 10 ：30 错误 ! 未定义书签。 收入我院 错误 ! 未定义书签。 科 。今日转往 错误 ! 未定义书签。 科继续治疗。 入院情况 : 简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断 : 诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程 , 最后写“因 错误 ! 未定 义书签。 （转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往 错误 ! 未定义书签。 科 进一步治疗。 ”转出 记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 ( 紧急情况除外） 。转科记录可代替阶段小结。 目前情况 ：简