保健食品经营备案（延续）申请材料.docxVIP

受理编号: 保健食品经营备案（延续）申请材料 申请单位（公章） 填表日期 填报说明 1、 申请人需填写封面和相关表格，依照《保健食品经 营备案（延续）申请材料目录》顺序，统一使用A4纸， 编上页码制作成册，交南岸区食药监分局审批科。 2、 内容填写应电脑打印，文字清楚，完整，不得涂 改，空格处写“无字。 3、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无 公章应附情况说明； 4、栏目填写注意事项: “企业名称：以营业执照上企业名称为准。 “通过GSP认证时间：以认证证书发证时期为准。 表1: 序号 材料名称 页 4i ? T 1 南岸区《保健食品经营备案（延续）申请书》 2 企业基本情况表、企业法人履历表、审批意见表 3 南岸区食药监分局保化科出具的无违法经营被立案调查 或已结案的证明（延续提供） 4 《营业执照》复印件、药品经营企业《药品经营质量管理规范认 证书》复印件。延续另需提供《重庆市食品药品监督管理局南岸 区分局保健食品经营条件审查意见通知书》复印件。 5 营业场所、仓库地理位置图、平面布置图（标明尺寸）、 房屋租赁合同复印件及房屋产权或使用权证明复印件（交 验原件） 6 保健食品经营从业人员名单汇总表（须注明拟从事岗位） 7 保健食品经营从业人员健康体检汇总表 8 企业保健食品质量管理制度目录及主要设施、设备目录 （注明名称、型号、规格、数量） 9 企业（零售）不设立仓库的，提交与供货企业签订配送协 议复印件（交验原件） 10 申请材料真实性保证声明 11 保健食品经营备案（延续）审查表 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食 品经营相关规定和《重庆市食品药品监督管理局保健食品日 常监督管理暂行办法》的要求，本人（单位）进行了自查准 备，现向你局申请保健食品经营备案（延续）审查。 本（单位/本人）声明：所提交资料均真实、合法，如 有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律 责任。 特此申请 申请人（签字）: （公章）二。一年 单位名称 注册地址 仓库地址 仓库面积 经营范围 法人代表 负责人 联系人 电话 电话 电话 Email 经营分类 登记时间 本企业经营保健食品情况 产品名称 批准文号 保健功能 供货单位 生产单位 备注：1、 “经营分类”栏选择填写“药店”、“商场(超市)”、“专卖店”、“批发”或“其他” 2、“本企业经营保健食品情况：(1)直接从生产企业购进品种；(2)直接从市外经营企业购 进的品种；(3)兼营保健食品的零售药店除以上两种情况外，只填合法的供货渠道。 企业法定代表人履历表 填表单位（盖章）: 姓名 性别 出生年月 职务 学历 身份证号 毕业学校 及专业 从事药品 工作年限 个 人 简 历 审批意见表 内容 事项 企业名称 经营地址 法定代表人（负责人） 质量负责人 备案（延续）范围 保健食品 仓库地址 备案（延续）编号 备案（延续） 流水号 备案（延续）有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 分局 意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 无违法违规经营保健食品的情况说明 （延续备案提供） 本人（单位）经营保健食品无因违法经营正在被立案调 查情况。 申请人（单位）： 年 月 日（盖章） 南岸食药监分局保化科意见: 签字: 《营业执照》复印件 药品经营质量管理认证证书复印件 （药品批发、零售企业提供） Ill《重庆市食品药品监督管理局南岸区分局保健食品经营条件审查意见通知书》复印件 Ill （延续备案提供） 营业场所、仓库地理就图 营业场所、仓库平面布置图（标明尺寸） 房屋产权或使用权证明复印件 企业保健食品经营从业人员名单汇总表 （须注明从事的岗位，需明确安全管理员） 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务或 岗位 职称 身份证号码 1 2 3 4 5 6  企业保健食品经营从业人员健康检汇总表 序号 姓名 性别 年龄 工作岗 位 体检时 间 体检结 果 体检医院 1 2 3 4 5 6 企业保健食品质量管理制度目录 主要设施、设备目录 （注明名称、型号、规格、数*） 序号 设施设备名称 规格型号 用途 数量 1 2 3 4 5 6 企业不设立仓库的，提交与供货企业签订的保健食品委托配送协议复印件 申请材料真实性保证声明 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 本人（单位）已了解食品药品监管部门告知的关于保健 食品经营备案的依据和条件，知晓并愿意遵守食品安全有关 法律规定，现向贵局提出保健食品经营备案（延续）的申请, 并作出如下承诺： 本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复 印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律 规定的，本人（单位）愿负