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v1.0 可编辑可修改
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡
镇（街道）
村（居委）
村组
村组
户主
性别
民族
姓名
户主相片
身份
户主文
证号
化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户
民政救助户
低收入贫困户
从事农
从事其
外出劳
劳动力
他行业
业（人）
动（人）
（人）
面积
耕地面积（亩） 结构 间数
（平方米）
水田
土木
土地
住房
旱地
砖混
其中
林果地
毡房
其他
其他
1
v1.0 可编辑可修改
健康状况
残疾人
有病能否及时就医
能
否
口数
参加社会
参加农村医疗保
参加养老保险人数
保险情况
险人数
年总收
入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
收入情况
总支出
家庭经营费用支出
税费支出
其中
生产性固定资产折
赠送
旧
年人均
纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头 / 只）
牲畜出栏（头 / 只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水来
自来水
深井水
浅井水
河水
塘水
其他
源
厕所类
饮水是
饮水卫生
水冲式
旱厕
无厕所
是
否
型
否污染
饮水困难（取水水平距离
1 公里以上、垂直高度
100 米以上、
是
缺水半年以上）
否
2
v1.0 可编辑可修改
贫困原
因
建档立卡
需帮助
解决的
问题及
主要诉
求
调 查 时 间 年 ______ 月
_______
调查地点 ____________________________
调查对象（被调查者）签名 _________________
3
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