呼吸科问诊课件.ppt

病史采集(问诊) History Inquiry;内 容;内 容;问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法;内 容; 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育; 准确 可靠 完整;内 容;一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经婚育史 家族史;一般项目(General data);主 诉(Chief complaint);主诉的内容：主要症状＋持续时间;对主要症状的修饰; ;发热、咽痛2天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障???3小时 火焰烧伤周身2小时 患白血病3年，经检验复发10天 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时;病史中的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变、诊治的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因素;现病史内容;现病史内容;主要症状的特征;症状出现、减轻或加重的时间及状态 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解;病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 伴随症状 常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 包括阴性症状;诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？;; 一般情况;注意问题;现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）;既往健康状况 曾经患病及治疗情况（慢性病、传染病） 外伤手术史、输血史 预防接种史 过敏史;按各系统疾病要点有顺序的补充询问 避免遗漏 八大系统 ;社会经历:出生地、居住地、疫源地 职业、工作、毒物接触情况 习惯与嗜好: 起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好等 有无冶游史; 婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄—————末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病;遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 类似患者 ;内 容;How to do it？;How to do it？;内 容;医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 每个医生必须不断提高接触病人的技巧 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 医生要掌握谈话的方向和进度;; 2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果;避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单询问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充;门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的临床知识;特殊问诊;小结;采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理;……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter;谢 谢！;