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运用 PDCA循环降低病区不良事件的发生率 ( 神经内科 ) 为进一步增强护理人员安全意识， 消除安全隐患， 提高服务质量， 降低和防 患医疗风险， 确保医疗安全， 现将本年度不良事件原因进行分析， 提出持续改进 措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确 保患者安全， 是我科护理质量持续改进， 要求全员护理从不良实践中汲取深刻的 教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共 24 起）： 一季度：跌倒 1 起、脱管 1 起 二季度：口服药未按时服用 1 起、针刺伤 1 起、跌倒 1 起、走失 1 起、脱管 2 起、医嘱处理错误 1 起 三季度：跌倒 5 起、误吸 1 起、脱管 1 起、针刺伤 3 起、用药错误 3 起、术后并 发症 1 起（穿刺点渗血） 、口服药漏服 1 起 跌 用药