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预防接种卡 儿童编码： __________________________________________________________ 身份证号： __________________________________________________________ 出生证号： _________________________________________________________ 儿童姓名： ____________ 性别： ________ 出生日期： _______ 年 ______ 月 _______ 日 ________ 时 出生医院： ________________________________ 出生体重： ____________________________ 千克 监护人姓名： ____________________与儿童关系： _____________ 联系电话： __________________ 家庭住址： _________ 省 __________ 市 __________ 县 _______ 乡（镇、街道） ________ 村（居委会