急性腹痛的诊断和鉴别诊断.ppt

内科急腹症 (1)、临床特点 腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位。腹痛一般不超过3～6小时，或＞6小时渐趋好转，或＞72小时未见病情恶化。全腹痛、病程长而全身情化无明显恶化。先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛。腹部无明显阳性体征。　(2)、腹腔外病变器官的临床表现 呼吸急促，有心、肺等器质性病变体征。腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。　(3)、仪器辅助检查的发现 ｘ线检查发现胸膜、肺、心或心包征象。心电图有明显有关的改变。B超、CT等可发现有关病变器官的征象。 * 外科急腹症 (1)、腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急腹症 腹痛为首发和重要症状，伴消化系反应和明显的腹部体征者。持续数小时以上的局限性腹痛无缓解征象者。出现持续性腹痛阵发性加重者。腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增高或无下降倾向者。　(2)、剧烈腹痛具有下列情况之一者 突发性的剧烈腹痛，持续６小时以上无缓解者。伴有明显压痛的腹腔肿块者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者。伴有血粪或粪性呕吐物者。 * 外科急腹症 (3)、腹膜刺激明显，有扩大倾向。　(4)、腹部外伤有下列情况之一者 开放性腹部外伤。闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血尿，胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克，胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能，伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤。 * 外科急腹症 (5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液体，红细胞＞10万／mm3、白细胞＞500/mm3、淀粉酶＞100SU/dl。　(6)、X线检查有下列情况之一者 膈下发现游离气体，大肠或小肠内积气、积液，肾、胰、输尿管有结石征，肝、脾阴影增大，隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内有腹腔器官征象，腹脂线消失，腹内异物征等。 * 五、诊断思路 1、 迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。2、 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。 * 诊断思路（1） 一、病史和腹痛特点（一）既往史1、 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。2、 粘连性肠梗阻多有腹部手术史3、胆囊炎胆石症常有类似发作史4、 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。5、 宫外孕破裂有停经史6、 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。7、腹部慢性疾患可引起急性发作。 * 诊断思路（1） （二）起病方式与诱发因素 起病急并伴休克提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。 腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。 卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。 在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。 肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。 急性肠套叠常与突然改变饮食有关。 * 诊断思路（1） （三）年龄、性别 对幼年患者特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能 。 蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。 急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。 中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。 对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。 消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。 * 诊断思路（1） （四）、腹痛的部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限