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深圳市港嘉工程检测有限公司
沥青混合料配合比□设计/□验证委托单
控制编号: WT19-JL-1097 (A/0) 试验(报告)编号:
见证人单位
见证人签名
见证卡号
及联系电话
见证判定
□普通送检
□有见证送检
□监理抽检
□
第
一联
:相关检测室留存
委托单位
委托人签名
联系电话
工程名称
工程部位
样品处置
□检测单位处理□
取样地点
□工地现场 □ 沥青拌合站
检验依据
□JTG E20-2011公路工程沥青及混合料试验规程 □JTGF40-2004公路沥青路面施工技术规范 □JTGD50-2006公路沥青路面设计规范
沥青混合料类型
矿料级配类型
□热拌沥青混合料
□改性沥青混合料□ 沥青混合料
密级配沥青混凝土:□AC-25(□F□C)□AC-20(□F□C)□AC-16(□F□C)□AC-13(□F□C)□AC-10(□F□C)□AC-5(□F□C)
沥青玛蹄脂碎石:□SMA-20□SMA-16□SMA-13□SMA-10
其他沥青混合料类型:□
沥青混合料配比设计/验证原材情况表
原材料类型
材料规格(类型)
样品产地
样品数量
试验报告编号
验证时需提供以下内容
材料比例
验证项目
沥青
矿粉
集料1
集料2
集料3
集料4
外掺物
备 注
样品描述
□正常 □异常:
收费人
收费金额
合计(小写)¥:
收样人: 收样日期: 取报告人签名: 取报告日期:
报告完成人及日期报告接收人及日期说明:1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择(在□内划“√”
报告完成人及日期
报告接收人及日期
2、如为有见证取样送检(含本公司人员现场抽样),见证人或抽检人在见证人签名栏中签名,对试样的真实性和代表性负责。
3、检验结果以书面报告为准,本公司对检验数据负责。
地址:深圳市宝安区西乡街道办簕竹角石场路6号 邮编:518126 业务咨询 报告查询:2978527 9 传真山地址:深圳市坪山新区碧岭村新沙一巷26号 电话
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