城乡居民健康档案管理考核PPT课件.ppt

三、解读《城乡居民健康档案管理规范》部分内容 （一）个人健康档案 是指一个人从出身到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 包括两部分内容： 一是以问题为导向的健康问题记录。包括病人的基础资料、 健康问题、SOAP 形式问题的描述、病程流程表、化验及检查的项目， 及结果、转会诊记录等。 二是以预防为导向的记录。包括预防接种、 周期性健康检查、儿童生长与发育评价，病人教育、 危险因素筛查及评价等。 （二）居民健康档案的内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 附件1居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 中医药健康管理服务表单 1.老年人中医药健康管理服务记录表 纳入老年人健康档案 2.1 1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 2.2 1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表 2.3 3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表 纳入儿童健康档案 （三）接诊记录表 接诊记录表 * 如何填写接诊记录表 1、S(subjective data)代表主观资料 主观资料是由就医者所提供的主诉、症状、对不适的主观感觉、疾病史等。 医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。 * 如何填写接诊记录表 2、O(objective data)代表客观资料 观察者(一般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 * 如何填写接诊记录表 3、A(assessment)代表对健康问题的评价 （1）是问题描述中最关键的部分，完整的评估应包括 ①诊断 ②鉴别诊断 ③问题的轻重程度 ④预后 （2） “评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断结果，其诊断可以是生理上的疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的症状和(或)主诉等。 * 如何填写接诊记录表 4、P(plan)代表对健康问题的处理计划 （1）全科医生对处理计划应体现以病人为中 心、预防为导向，和生物-心理-社会新的 临床诊疗模式，而不仅仅给病人开出药物 处方。 （ 2）计划内容包括： ①进一步诊断计划 ②治疗的策略(包括用药和治疗方式) ③针对性的健康教育等 * * 城乡居民健康档案管理日常/年终考核情况表 市级（表1） 县区级（表2） 北航冠新健康档案管理系统 自治区、市、县区逐级覆盖 依托电子健康档案进行绩效考核 * 城乡居民健康档案管理考核 城市社区卫生服务技术指导中心 提纲 健康档案考核办法 健康档案考核指标 《城乡居民健康档案管理规范》相关解读 北航冠新健康档案管理系统 一、健康档案考核办法 （一）考核对象 承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、村卫生室），以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构。 （二）考核方式 1.日常考核：每季开展一次； 2.年终考核：每年进行一次。 一、健康档案考核办法 一、健康档案考核办法 1.日常考核 （1）基层医疗卫生机构每月根据居民健康档案管理评分细则自查自评； （2）县（市、区）全面考核基层医疗卫生机构，考核结果上报所在市级基层卫生科； （3）市级对各县（市、区）进行重点抽样复核，并将考核情况(市级、县区级）报广西城市社区卫生服务技术指导中心； （4）广西城