病史问诊要点.pdf

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹） ，放射部位，性质（持续疼痛阵发性加 剧） 伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉： 右上腹痛 +伴发热 +黄疸 +时间 现病史： 诱因（油腻进食，饱餐， ① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式 ② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过 （到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症 状，是否做过 B超，有无胆结石，有没有感染） 诊断： 急性胆囊炎 1. 中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛 3 天伴黄疸或 发热 3 天 2. 查体 （记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染， 肝区叩痛，Murphys 症（只写阳性体征） 3. 辅助检查： B 超 4. 实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1. 溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平 片可资鉴别。 2. 肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3. 右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1. 一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2. 药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3. 检测生命体征 4. 必要时手术 阑尾炎： 主诉： 转移性右下腹痛 （有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地 方痛吗） +时间 现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛 ：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状 ：恶心呕吐 （胃内容物），腹泻 （水样，胡洋，啥颜色， 有无脓血），有 无里急后重 全身症状：发热 （度数，天数），寒战，黄疸 （门静脉炎） 阴性症状：否认 （停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史， 否认溃疡病史） 诊治经过：服药后不能缓解 诊断依据： 1. 男性， 54 岁，急性起病，转移性右下腹痛 5 天。 2. 阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。 3. 实验室检查：白细胞增高 诊断：急性阑尾炎（有无化脓性） 鉴别诊断： 1. 溃疡穿孔 ：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见 2. 右侧输尿管结石 ：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。 KUB。 3. 肠梗阻 ：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。 4. 异位妊娠 ：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查 B-hcg ，B 超鉴别。 5. 急性胃肠炎： 吃不洁食物史， 水样便。恶心呕吐腹泻。 无右下腹固定压痛， 反跳痛。 B 超鉴别。 治疗： 1. 卧床休息，胃肠减压，禁食 2. 抗感染治疗 3. 开腹探查，阑尾切除术 肠梗阻： 主诉：急性腹痛 +天数 现病史 ：腹痛 （急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞 痛 , 缓解或者加剧的因素） 呕吐 （次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块） ， 腹胀 停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音， 追问病史： 要问腹部手术史，便秘 发病以来 ：吃过东西吗？大便排过吗？ 诊断 ：急性肠梗阻，机械 绞窄，高位 地位，完全性 不完全性，什么原因） 诊断依据 ：1. 中年男性，腹部手术史 2. 急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 3. 腹胀，呕吐；停止排便与排气 4.X 片：腹透有多个液平面 鉴别诊断： 1. 急性胃肠炎 ：恶心，腹泻呕吐、 不洁饮食史， 粪便常规。 无腹泻所以排除