质量持续改进记录PDCA改进.docxVIP

质量持续改进记录（ PDCA 改进） 项目名称 提高感染科医护人员洗手的依从性问题陈述 2009 年 12 月跟踪调查感染科医护人员手卫生执行情况， 结果发现在接触 病人前、接触病人后、接触病人物品后、摘掉手套后四项洗手指征的洗手率 仅为 32.0%( 其中接触病人前 24.4% 、接触病人后 0.86% 、接触病人物品后 20.6% 、摘掉手套后 41.4% ）。手卫生是预防和控制医院感染最有效、 最经济的方法！因此提高医护人员洗手的依从性迫在眉睫。 预 期 目 标 项目负责人 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析） 到 2009 年底将感染科医护人员洗手依从性提高到 50% 以上。 林希 组员： 赵燕君 邵辉 等 1 原因分析： 项目组成员从人、机、法、料、环 5 个方面去寻找影响洗手依从性可能原因，并绘画鱼骨图。 寻找原因 —— 鱼骨图分析 机器 材料 人 LOGO 洗手液质量差 X 无擦手毛巾或 工作太忙，没时间 C 水池数量少 X 洗手指征不清 X 热水器质量差 X 纸 巾 X 医护人员意识淡薄 X 脚踩的水龙头 无烘手器 C 频繁洗手影响皮肤 C 开关经常故障 N 无医护人员独立的洗手间 N 水洗太麻烦 X 手消毒液无固定位置 X 洗手池无洗手提洗手间离病房远 C 醒 标 志 X 洗手间就是厕 洗手无人监管 X 所，气味难闻 N  依从性 C =常量 X= 可 控 环境 方法 N=噪音 图 1：洗手依从性鱼骨图分析 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影响洗手依从性的 洗手指征不清等共 10 个，为进一步缩小 X1 水洗太麻烦， 耗时间， 影响工作、 X2 X 有水池数量少、热水器质量差 X 的范围，项目组采用投票法，确定主要原因， 医护人员意识淡薄、 X3 洗手指征不清、 X4 洗 手无人监管。 如下图：  寻找主要原因 P－计 LOGO 划 X1 水洗太麻烦，耗时间，影响工作 X2 医护人员意识淡薄X3 洗手指征不清X4 洗手无人监管 图 2：柱形图分析 分阶段实施内容 起始时间 责任人 实施措施 XX-XX XX 1 推广快速手消毒剂的使用。 XX-XX XX 2 在办公室、病房、治疗车等位置广泛固定手消毒液以方便取用，节约时间， 见图 3 ；提供一次性擦手毛巾。 图 3 ：配备手消设施 XX-XX XX XX-XX XX 要求各首席医生及护士起带头模范作用； 每月统计手消毒剂的使用量并限定最低使用量。 每月监督检查，并将结果公示，见图 4； 每月不定期抽查 LOGO 图 XX-XX XX ：手卫生检查结果公示表 每月评选手卫生模范，并奖励，见图 5 ，鼓励手卫生行为，改变卫生习惯 XX-XX XX 评估改进效果  图 5 ：评选手卫生模范 每季度进行 1 次手卫生知识培训；考核不及格者进行强化培训。 改进措施落实后，手卫生总洗手率从改进前 32.0% 提高到 46.7% ，改进前后比较见图 6 。 50% 40% 30% 20% 32% 10%  45% 46.7%  系 列 1 0% 改进前 目标 改进后 标准化和项目分享 图 6：改进效果检验 通过项目改进，建立了手卫生标准化流程和规范： 1、定期手卫生知识培训和检查手卫生落实情况； 2、 推广快速手消毒剂应用； 3、 限定每人每月最低手消毒剂用量。 如果项目作了分享的需写明在哪些部门推广应用。 遗留问题解决： 遗留问题解决： 通过项目改进，本次已达项目目标，但与院感洗手规范要求洗手依从性达 100% 仍有很大差距，项目组成员认为，下一阶段重点提高手卫生措施执行，作为 下一个 PDCA 改进内容。 资料保存 表单记录 改进前后手卫生落实情况检查表 会议记录 PPT 文 档 √