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浙江省执业医师注册健康体检表（ 2017 版）
体检医院名称（盖章） ：体检日期：年月日
姓名 性别 出生年月
半年内免冠
医师资格 户籍所在地
二寸
拟聘机构
照片
既往病史
医院骑缝章
家族史
其他
左 矫正 左 眼疾 医师签字：
眼 视力
视力
右 右
耳
左
鼻 耳 听力 耳疾
右
喉
鼻及鼻
科 窦疾病
咽喉
其他
甲状腺 脊柱 医师签字：
淋巴 四肢
外
肛门 关节
科
泌尿生
殖器
其他
仅供个人学习参考
血压 医师签字：
神经精神系统
内 呼吸系统
科 循环系统
消化系统
其他
检验者签字：
实验室检查
医师签字：
胸部影像检查
检查者签字：
其他检查
请在以下项目方框内打“ √”表示体检结果：
1 、合格□ 2 、不合格□（ 1 、甲、乙类传染病传染期□ 2 、精神病发病期
□3 、身体残疾或者功能障碍□ 4 、其他需说明的情况□）
主检医师意见
第 3 、4 请具体说明：
主检签字：
注： 1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
仅供个人学习参考
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