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广东省干部资格申请人员体格体检表
佛山市高明 (区 ) 申请资格种类 教师
姓名 性别 年龄 民族
籍贯 身份证号码
工作单位 广东职业技术学院 职业 教师
贴
佛山市高明区富湾学府路 8 号
通讯地址 联系电话
邮编: 528531 相 片 处
传染病
既往病史
心理及精神病
其他
(以上空白处由申请人如实填写 )
右 矫正 右 矫正 右
裸眼视力
医师意见 :
左 视力 左 度数 左
辨色力 眼病
五
听力 左耳 米 右耳 米
官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
科
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
签名 :
其他
身高 厘米 体重 千克
淋巴 脊柱
四肢 关节
皮肤 颈部
外
1
科
其他
血压
医师意见 :
营养状况
心脏及血管
内 呼吸系统
科 神经系统
肝
腹部器官
脾
签名 :
其他
化验检查
血常规 肝功能 尿常规
(附化验单 )
胸部透视
医师签名 :
体检结论
主检医牛签名 :
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