病历书写规范127.pptx

会计学; 一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。 教学、科研、管理提供科学依据； 支付的凭据； 医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；; 第一章 基本要求;第四条： 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 第六条：病历书写应规范使用医学术语，???字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。 ;;第八条：病历书写资格： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历;;不具备完全民事行为能力人： 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况： （1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄 弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不 同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些 是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委 会同意，可以担任监护人。 （3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在 单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 保护性医疗措施：指在对病人的医疗的同时采取的一切维护病人的身心健康和有利于疾病的恢复的措施 。; 第二、病历书写基本原则;病历中辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病历内容应客观准确不得相互矛盾单项否决 死亡患者要求尸检告知 医患双方必须签署《医患双方不收和不送“红包”协议书》，在患者入院24小时内，有经治医师、患者或患方代表签名 要有四合理评价表，签名到位。 ; 三、住院病历书写内容及要求;住院病历内容： 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 ; 病案首页 1、要求：各项目填写完整、正确、规范 2、存在问题： 填写项目不全、不准确、未签字等。如：抢救次数、成功次数、输血项目等 入院诊断填写错误。 主要诊断选择错误。 抢救成功次数未填写或填写错误 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ;第14页/共97页;第15页/共97页; 入院记录;一般情况： 1、要求：基本信息完整、准确、不矛盾。 2、存在问题：一般项目填写缺陷、填写不 规范等。 如：工作单位、电话号码空缺 ;第18页/共97页;主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。 1、要求： 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断； 主要症状（体征）及持续时间，一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。） 2、存在问题： 遗漏主要的症状和体征； 与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。 ;第20页/共97页;现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。;1、要求： 起病时间及诱因 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简