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污水排入排水管网许可证办理申请表 污水排入排水管网许可证办理申请表 PAGE / NUMPAGES 污水排入排水管网许可证办理申请表 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） 排 水 户 填表日期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 1 一、基本情况 申请单位 单位地址 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 联系人 排水户 排水户业务类型 排水户地址 用水量（ m3/ 日） 其 中 其 中 总用水量 自来水量 自备水量  邮 编 电话 手机 电话 手机 排水量（ m3 /日） 其 中 其 中 总排水量 生活污水量 生产 (含餐饮 )污水量 预处理方式 □自行处理预处理 （□中打“ √”） □委托处理 工 艺 用地 总建筑面积 面积 生产区面积 (m2) (m2) (m2) 污水预处理工艺流程（框图，可附图） ： 排 水 户 备注： 2 二、排水管网情况 排水口 连接管排水口 排水量 （ m3/日） 排水去向（道路名 备注 编号 管径（ mm） 称） 排水管网平面示意图（可附图） ： 备注： 3 三、审核、审批情况 经办意见（资料审核） ： 经办人： 年 月 日 经办意见（设施验收） ： 审 核 经办人： 年 月 日 审核意见： 审核人： 年 月 日 审批意见： 审 批 （审批部门章） 负责人： 年 月