中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识(2020版)完整版.pdfVIP

中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识（2020版）完整版 中央型肝癌由于其位置的特殊性，传统手术方式是行左、右半肝或左、右三肝切除，常须切除60%~80% 的肝脏，术中发生大出血及严重肝功能衰竭的风险均非常高。目前，对肝功能良好、无肝硬化的中央型肝癌病 人常推荐行肝中区切除术。肝中区切除多属于复杂性肝脏外科手术，手术风险较高。同时，肝中区切除术后两 个肝脏断面贴近血管和胆管的主干，术后发生胆漏、出血的风险高。在我国，80%~90%的肝癌病人伴有不同 程度的肝硬化，因而个体化手术规划对手术的安全实施、保留更多的肝实质非常重要。近年来，三维可视化 （three-dimensional visualization）技术应用于中央型肝癌的术前规划，在一定程度上提高了术前规划准确性 和手术安全性。随着虚拟现实（virtual reality ，VR）、吲哚菁绿荧光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging ，FIGFI）等技术在临床的应用，丰富了术中评估的手段，并可指导手术实施。为规范和 标准化上述技术在中央型肝癌诊治中的应用，中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会数字智能化外科 专业委员会和中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制定本共识。 1 中央型肝癌的定义 肝中央区主要包括左半肝的4段和右半肝的5、8段，其上界为第二肝门，下界为肝前缘的中间部分，左缘 为肝镰状韧带，右缘为右叶间裂，背面贴邻第二肝门、下腔静脉和第一肝门，并与肝尾状叶相连。因此，与肝 静脉、门静脉、胆管系统等肝内主干分支或肝后下腔静脉黏附，或距离1 cm的肝癌，均可定义为中央型肝癌 ［1-3］。1、4、5、8段的肝癌属于中央型肝癌；2、3、6、7段的肝癌亦可侵入肝门区成为中央型肝癌。由于 中央型肝癌的空间位置较特殊，且涉及肝脏重要管道结构，故其手术极其复杂，难度大、风险高。 建议：中央型肝癌的定义不应局限于肝左内区、右前区和尾状叶，凡是与肝内主要脉管系统黏连或距离较 近的肝癌，均可定义为中央型肝癌。 2 中央型肝癌的术前影像学检查 中央型肝癌的术前影像学检查主要包括：超声检查（ultrasonography，US）、计算机断层扫描 （computed tomography ，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、数字减影血管造影 （digital subtraction angiography ，DSA）、核医学检查等（详细可参考《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》 ［4］）。根据中央型肝癌空间位置和手术复杂程度的特点，应常规行上腹部CT增强扫描。根据条件亦可选择 肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）MRI检查，可提高肝癌诊断及鉴别诊断的准确率和小肝癌 的检出率［5］。 建议：对于中央型肝癌病人，建议常规行上腹部CT增强检查，为术前三维可视化技术的精准评估提供影 像学数据来源。 3 中央型肝癌三维可视化术前规划体系的建立与同质化处理 3.1 高质量肝脏亚毫米CT 数据采集质量控制 CT数据扫描参数的设定及数据存储（以64排CT为例）： 常规平扫时病人取仰卧位，头足方向，由膈顶至肝脏下缘，扫描条件120 kV、250 mAs ；采用0.625×64排探 测器组合，层厚1.0 mm、间隔1.0 mm，螺距0.984 ，球管旋转1周时间为0.5 s。动脉期扫描延时为20 ～25 s ， 门静脉期延时为50 ～55 s。扫描结束后将图像数据传至CT后处理工作站，进行三期数据（平扫期、动脉期、 门静脉期）的刻盘存储［6］。尤其是动脉期、静脉期的图像。获得对比度（信躁比）良好的CT数据对构建三 建议：临床医生应与影像科医生和技师共同讨论，根据肿瘤在肝脏的位置、邻近或侵犯重要血管以及三维 可视化目标不同，结合所在医院CT机器性能的具体情况，优化扫描参数，采集高质量三期CT图像数据。 3.2 中央型肝癌三维可视化、VR的肝脏、肿瘤和血管模型同质化处理 将病人CT薄层数据从服务器下 载，导入至三维可视化系统，选择肝脏、肿瘤、血管等相应模块进行自动配准分割、三维重建及个体化肝脏分 段，由高年资医生对重建模型进行检查，如有错误则进行人工修正，具体步骤参见文献［7-8］。将重建好的 三维模型以STL格式导入高质量开发引擎，利用引擎提供的各种丰富工具渲染出包含灯光、材质等虚拟场景， 进行VR建模。 建议：中央型肝癌的三维