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医 疗 机 构 医 疗 器 械 临 床 合 理 使 用
与 安 全 管 理 基 本 情 况 调 查 表
第一部分 医院基本信息（医院管理部门填报）
1 医院基本信息
省 市（县）
医 院 名 称
分管院长姓名 _______________ 联系电话 _______________
填 表 人姓名 _______________ 联系电话 _______________
1.1 医院等级（ ）
A 三甲 B 三乙 C 二甲 D 二乙 E 其他
1.2 医院类型（ ）
A 综合性医院 B 专科医院 C 中医院 D 中西医结合医院 E 其他
1.3 2010 年医院编制床位数 （张），实际开放床位数 （张）
1.4 2010 年医院固定资产总值 ___________________ （万元）
其中： 2010 年医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）
1.5 2010 年百元固定资产医疗收入 __________ （元）
1.6 2010 年每职工平均业务收入 __________ （元）
2 设备及耗材基本信息
2.1 2010 年医疗设备年度购置总值 ___________ （万元）
2.2 2010 年医疗设备的数量调查：
CT ______ （套/ 台）、 MRI ______ （套/ 台）、
PET-CT ______ （套/ 台）、 SPTCT ______ （套/ 台）、
DSA _____ （套/ 台）、 CR _____ （套/ 台）、
DR ______ （套/ 台）、 直线加速器 _______ （套/ 台）
2.3 2010 年医用植入、介入耗材购置总额 ___________ （万元）
医用植入、介入耗材 2010 年度收费收入 ___________ （万元）
医用植入、介入 2010 年度手术人次数 ___________ 。
其中：
骨科植入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
骨科植入耗材年度收费收入 ___________ （万元）
骨科植入 2010 年度手术人次数 ___________ 。
心血管介入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
心血管介入耗材年度收费收入 ___________ （万元）
心血管介入 2010 年度手术人次数 ___________ 。
3 人员基本信息
3.1 2010 年末在职职工总数 _______ 人，其中卫生技术人员 _______ 人，管理人员 ___
____ 人。
3.2 卫生技术人员中高级技术职称的 _______ 人，中级技术职称的 _______ 人，初级技
术职称的 _______ 人，其他 _______ 人。
3.3 卫生技术人员中硕士以上学历的 _______ 人，本科学历的 _______ 人，大专学历的 _
______ 人，中专及其他 _______ 人。
第二部分 医疗机构医疗器械临床合
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