上呼吸道感染病例模板.pdf

. Xxx 乡卫生院住院病历 姓名： xxx 性别： x 年龄： xx 岁 婚姻： xx 住院号： xxx 民族：汉族 住址： xxxxxxx 入院时间： 2013.11.17 10 ：20 记录时间： 2013.11.11 10 ： 30 病史陈述着：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 现病史：患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、 咳痰，无恶心、 呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今 日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病 以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显 增减。 既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传 染病史，否认手术及外伤史，无输血史。 个人史： 出生于原籍， 否认有疫区及牧区长期生活居住史， 无牛、羊、 犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。 月经史： 15 3-5/28-30 50 婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有任何遗传病史。 体 格 检 查 T：36.5 ℃ P:86 次/ 分 R: 18 次/ 分 BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清 . . . 楚，检查合作； 皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点 , 无水肿， 未见肝掌及蜘蛛痣； 全身浅表淋巴结无肿大， 头颅无畸形， 五官端正， 眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约 0.3cm，对光反 射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正 常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜 无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正 常无肿大， 咽无充血；颈软无抵抗， 颈动脉波动正常， 颈静脉无怒张， 气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及 叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌 物；呼吸运动正常， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音， 心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐 68 次/ 分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波， 未见腹壁静脉曲张，肠鸣音 3-5 次/ 分，未闻及高调及气过水声，脊 柱生理弯曲正常存在， 棘突及棘旁压痛阴性， 双上肢及双下肢活动自 由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理 反射未引出。 初步诊断：1 上呼吸道感染 . 主治医师： . . . 2013.11.17 11:00 首次病程记录 患者 xxx 女性，xx 岁，汉族，以“咳嗽、咳痰 3 天”为主诉入院， 门诊以“上呼吸道感染”收住。 一、病例特点： 1. 患者系一老年女性，汉族。 2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。 3. 患者于 3 天前因下地干农活