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钢筋混凝土箱涵沟槽开挖报验申请表
工程名称 ：星光大道北侧水系（红东路西 -秀山湖西二路）整治工程
致：安徽天翰工程咨询有限责任公司
我单位已完成了 K0+930-K0+955段钢筋混凝土箱涵沟槽开挖的工作，现报上 工程报验申
请表，请予审查和验收。
附件： 1、《隐蔽工程检查验收记录。》
2、 《市政工程测量记录表》
3、 《分项工程（验收批）质量验收记录表》
承包单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构： 总/ 专业监理工程师 : 日期：
隐蔽工程 检查验 收记录
年月日
星光大道北侧水系（红东路西 -
工程名称 施工单位 滁州市市政工程有限公司
秀山湖西二路）整治工程
隐检项目 钢筋混凝土箱涵沟槽开挖 隐检部位 K0+930-K0+955 段
隐检内容： 1 外观检查、
2 、槽 底咼程（ mm 、
3 、 槽底中线每侧宽度（ cm ）、
隐 检 检
杳 内 情 4 、沟 槽边坡（ mr ）i
容况 及 检查情况： 1 外观检查：沟槽地基土无扰动，受水浸泡及受冻现象
2 、槽底高程检查 3 点合格 3 点，合格率 100%
3 、槽底中线每侧宽度检查 6 点合格 6 点，合格率 100%
4 、沟 槽边坡检查 6 点合格 5 点，合格率 83.3%
验
收
. 、、厂
意
见
处
理 情
况
建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员
钢筋混凝土箱涵沟槽开挖（验收批）质量验收记录表
工程名称 星光大道北侧水系（红东路西 - 项目经理
秀山湖西二路）整治工程
施工单位 分部（分项）名 称 沟槽开挖
滁州市市政工程有限公司
验收部位 K0+930-K0+955 段钢筋混凝土箱涵沟槽开挖
施工质量验收规范规定的检查 施工单位检杳评定记录 监理单位 验
项目及验收标准 收记录
槽底地基土无扰动，受水浸泡及受冻
1 第 461.1 条
主
现象
控 2 沟槽地基承载力 满足设计要求
项
目
序 检杳项 允许偏差 3 4 5 合格率
1 2 6
号 目 （mm ）
槽底咼
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