结核病鉴别诊断——第四讲.pptxVIP

会计学; 贵阳市肺科医院 张廷梅 ; 第四讲;本节内容导航; 【诊断思路】 确定是否有胸腔积液 确定胸腔积液的性质：渗出性，漏出性，乳糜性 【分析病因】 感染、肿瘤、结缔组织病变、其他 结核是感染性胸腔积液中的最常见原因 ;胸腔积液;病例一 ;病例一;病例一;病例一;胸膜炎鉴别 吴XX，男，22岁， 咳嗽胸闷8个月， 反复多次胸穿， 大约数千毫升黄 色胸水 手术后病理：皮样囊肿 ;胸膜炎鉴别 病史：男，53岁，06 年6月发现胸水，清亮 草黄色，反复检查不 能定诊给予抗结核治疗 在治疗过程中胸水反复 出现，胸廓逐渐塌陷， 胸膜增厚，病人一般情 况差;2006年8月胸片：胸水减少，胸膜增厚;2006年10月肺CT：胸膜增厚并多发结节 ;2006.11;病例四;病例四;胸膜炎鉴别 病史：吴祥凤，女，51岁，咳嗽胸闷3个月，反复多次抽出血性胸水 痰及胸水中结核菌：(-) 痰及胸水中癌细胞：(-) 痰及胸水中CEA：(-) 抗结核治疗1个月胸水未见减少 ;肺CT检查：发现胸水中实质病变 经皮肺穿刺明确诊断：肺癌 ;MDR-TB往往发生在经过标准短程方案及复治方案 反复治疗而失败的病人 这类病人不仅难治，甚至还可能成为不可治愈的 病人 患者痰或其它标本（如胸液、心包液或脑脊液等） 抗酸染色阳性，菌种鉴定，药敏试验证实为患者所 感染的结核菌对不同的抗结核药物（HR或以上）耐药 并且临床上用该方案治疗失败 完成疗程后仍痰菌阳性者 确诊金标准：培养＋药敏试验 ;病史：欧哮元，男性，77岁，肺结核病史2年，间断HRE治疗1年多，10个月前咳嗽加重，再次规则服HRE至今已经10个月，一直未检查痰 TBB：痰结核菌（2＋） MDR-TB;MDR-TB;病史：石满，女，26岁， 肺结核病史5年，反复咳嗽，曾痰结核菌(＋) 5年前服板式药3个月自停，05年10月规则服HRZE共11个月，已停药2个月 1个月前咳血入院;肺CT检查：右上尖后段空洞病变，左上散在结节影 MDR-TB ; 提高综合医院对结核病的发现 结核病的发现工作将由中心化(CDC)向非中心化 (综合医院及 各级医疗机构)发展 80%以上的肺结核病人首诊在综??医院 90%以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗 综合医院在肺结核病的发现上发挥极大的作用 ; “典型”属前人的经验总结，“不典型”不断丰富着 一般规律 掌握新的“典型”，可提高结核病的诊断水平 以急性感染起病 此类在综合医院误诊最多，病人有发热、寒战、 咳嗽咳痰，全身中毒症状重、脓性痰，WBC增高;肺部多为叶/多段浸润灶，易误诊为肺感染 血行播散性结核可呈稽留热、昏迷、腹泻、肝脾 肿大、WBC减少，易误为伤寒 以“迁延性感冒”或“流感”为表现 可占有症状的病人的35%，常被延误诊断 ;结核病不典型的临床表现; 【细胞免疫缺陷】 恶性肿瘤、HIV感染、免疫功能低下 长期使用肾上腺皮质激素/细胞毒性药者、营养不良 继发结核病后症状不典型 【结核变态反应表现】 多发性关节炎、结节性红斑、疱疹性结/角膜炎、 慢性睑缘炎 可发生在结核病灶出现前数周到数月; 【原有肺部慢性疾病掩盖了结核症状】 尘肺、COPD、支气管扩张、肺间质纤维化、 或不易控制的糖尿病、肛瘘、贫血等 【局部压迫/阻塞症状】 肺门、纵隔淋巴结肿大压迫周围组织/支气管 结核引起支气管阻塞出现的局限性哮鸣音、 声嘶、吞咽困难、上腔静脉综合征 ;有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能 反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染 经抗炎治疗2-3周无改善，不能用其他疾病解释者 痰中带血或咯血者 长期低热或不规则发热者 肩胛间区有湿罗音/有局限性哮鸣音者 有结核好发因素者，出现呼吸道症状或胸片异常 ;有下列情况的病人应高度警惕结核病的可能 长期用免疫抑制剂/糖尿病、矽肺、胃肠手术史等 关节疼痛和皮肤结节性红斑等过敏反应表现 有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大史 新出现呼吸道症状/胸片异常 婴幼儿及儿童有与传染性肺结核密切接触史 ? ;充分利用现有检查手段多指标联合检测 痰、支气管镜灌洗液抗酸染色和培养 重视病理学检查 对诊断困难者及时作气管镜检查、肺活检、 支气管肺泡灌洗液的细胞学及细菌学检测，可 提高阳性率 ;对巳诊断的肺结核选择必要的补充/辅助检查 血行播散性肺结核 需作眼底检查、CSF检查、骨髓检查等 结核性胸膜炎 需B超检查、胸水作常规、