工伤认定申请表最新版本.pdf

    编号： 编号： 工伤认定申请表 工伤认定申请表 申请人： 申请人： 受伤害职工： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 劳动关系 申请人与受伤害职工关系： 劳动关系 填表 日期： 年 月 日 填表 日期： 年 月 日 word, 可编辑 word,供参考版！  可编辑 供参考版！  填表说明： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。 初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作， 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作 受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作 业，起止时间，确诊结果。 业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗 机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构 机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构 出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业 出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业 病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 交公安部门的证明或者其他相关证明； 交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 公安部门的证明或者相关部门的证明； 公安部门的证明或者相关部门的证明； (四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、 (四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、 客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证 客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证 明； 明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或