子宫全切入院记录模板.docVIP

PAGE PAGE 1 住院号： 住 院 病 历 记 录 姓名 李忠秀 性别 女 年龄 51 岁 婚姻状况 已婚___ 职业 无 民族 汉族 籍贯 河南 家庭详细住址 入院时间： 2010 年 11月 13 日 17 时 00 分 记录时间： 2010 年 11 月 13 日 病史陈述者 患者本人 可靠程度 可靠 入院时情况： 一般 主 诉： 继发性渐进性痛经1年余，月经不规律半年余，检查发现子宫腺肌症半年。 现病史： 患者继发性渐进性痛经1年余，月经不规律半年余，半年前于301医院检查发现子宫腺肌症。B超示：肌瘤直径3cm左右，因不影响正常生活而未就诊，无腹胀、恶心、呕吐，无yin道不规则出血。近8个月患者出现月经失调，由5/28天变成5-6/20-60天，需口服止血药经血可干净，行经时左下腹胀痛，口服消炎药后胀痛可缓解，无发热、恶心、呕吐等不适。现特来我院要求手术治疗，门诊以“多发性子宫肌瘤”收入院。发病以来无无不明原因发热、消瘦、异常yin道流血、流液等不适，饮食、睡眠、二便正常。 既往史：既往健康状况： 体健 ；心脏病史 心律失常 ；肾炎病史 无 ；糖尿病史 无 ；肝炎史 无 ，结核病史或结核接触史 无 ；外伤手术史 1965年在当地行阑尾切除术 ；妇科疾病史 无 ；性病或特殊病原菌感染史 无 ；药敏史药物类别 青霉素 ；输血史 无 ；预防接种史 按计划接种 ：其它 无 。 月经史：初潮 15岁，3—4/28天，近6个月月经周期5-7/20-90天；LMP 2010 年 10月 05日；PMP 2010 年 3 月 1 日；绝经 无 ；经量 多 ；痛经 有 ； 白带色 白 量 中 味 无异味 。 婚育史：初次xing生活年龄 24 岁；性伴侣个数 1 个；G3P 2；顺产2次；剖宫产 0 次；早产 0 次；中孕引产 0 次；流产 1 次。末次分娩时间 1991年 ；末次流产时间 1984年 ；避孕方法 无 ；初婚年龄 24 岁，再婚年龄 无 ； 近亲结婚 否 ；配偶健康情况： 体健 ；生殖系统疾病 无 ；精液检查 正常 。 个人史：出生地 河南 久居地 河南 从事工作 无 烟酒嗜好 无 ；其它情况： 无 家族史：父：健在/患病 体健 ；母：健在/患病 体健 ；传染病 无 ；遗传病史 无 ；类似本病史 无 ；精神病史 无 。 体 格 检 查 体温 36.5 C°；脉搏 76 次/分；呼吸 19 次/分；血压110 / 70 mmHg 发育 正常 营养 中等 体位 自主 步态 平稳 ；皮肤粘膜_ 未见黄染及出血点 _;皮疹 无 ； 出血点 无 ；毛发分布： 正常 浅表淋巴结 未触及 。头部器官 正常 ；巩膜黄染 无 ；瞳孔 正大等圆 ；对光反射 灵敏 ；咽充血_无_；扁桃体大小__无肿大__；充血 无 脓性分泌物 无 。气管 居中 ；颈抵抗 无 ；颈动脉异常搏动 无 ；颈静脉怒张 无 ；甲状腺 无肿大 。胸廓：外型 对称 ;乳头凹陷 无 ；双侧ru房 发育正常 ，呼吸运动 对称 ；双肺呼吸音 清 ；心界 无扩大 ；心率 76 次/分；心律 齐 ；心脏杂音 无 。腹部：外型 平坦 ，瘢痕 右下腹麦氏点区可见一长约7-8cm手术瘢痕 ；腹壁静脉曲张 无 ；胃肠型 无 ；压痛 无 ；反跳痛 无 ，肌紧张 无 。肝脏 肋下未触及 ；脾脏 肋下未触及 ；移动性浊音 无 ；肠鸣音 正常 。脊柱