CBL教学-消化内科（课堂PPT）.ppt

CBL 教学 　呕血 呕血(hematemesis) 概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、但、胆、胰疾病）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 应注意与鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鉴别。  患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，量约900毫升，急诊入院。 体查：体温37.8℃，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。 病例分析(case　study): 肝腹水 下肢凹陷性水肿 实验室检查：RBC2.98×10１２/L，Hb78g/L，WBC9.6×10９/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L 。 问题与讨论 1. 该病的初步诊断及诊断依据？若需要确诊，还需要完善哪些相关检查？ 一、初步诊断情况如下： 1、上消化道出血：3天前突发呕出大量暗红色血块，量约900ml 2、肝硬化并伴有腹水：心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，皮肤呈黄色，双下肢伴有凹陷性水肿。 3、门静脉高压：腹壁静脉充盈。移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意。 4、患者右心衰竭：RBC、Hb、白蛋白等偏低；谷氨酸氨基转移酶、球蛋白、血氨等偏高。 二、确诊还须的相关检查： ①血常规、大便隐血 ②内镜 ③B超或CT ④选择性动脉造影 ⑤消化道钡餐 呕血与咯血鉴别 咯 血 呕 血 病 因 呼吸疾病、心脏病 消化系统疾病、应激 出血前症状 喉部搔痒、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出 血 方 式 咯出 呕出 、可呈喷射状 血 色 鲜红 棕色、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 P H 碱性 酸性 黑 便 无,除非咽下 有、柏油便可持续数日 出血后症状 常有血痰数日 无痰 3.目前临床上常见的呕血病因有哪些？ （一）消化系统疾病 （二）上消化道邻近器官或组织的疾病 （三）全身性疾病 血液系统疾病 （四）急性传染病 流行性出血热 钩体病 （一）食管疾病 食管静脉曲张破裂 食道贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌 （二）胃及十二指肠疾病 胃角溃疡出血 胃底静脉曲张 注意：当病因尚未明确时，也因考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友病，原发性血小板减少性紫癜等。 原发性血小板减少性紫癜 4.怎样判断出血是否停止？ 1、周围循环衰竭的表现经补液输血后，血容量明显改善，中心静脉压稳定。 2、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积停止下降。 3、连续三天做分辨隐血试验，如果阴性，可以判断出血停止。 4、呕吐停止或者呕吐的颜色减轻。 　 如下列征象，提示继续出血或再次出血： 　　①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进； 　　②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善； 　　③血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降； 　　④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。 5、你作为接诊医师怎样处理大量呕血者 1、病人应去枕平卧，头偏向一侧，呕出的血液尽量吐干净，不要咽下，保持呼吸道畅通，避免血液呛入气管以致窒息。 2、病人和家属应当保持镇静,不应该因为病人口渴，肚子不舒服而给病人喝水或者吃东西。 3、如果出血过多，应当及时输血，最好是新鲜血液。 4、做好心电，血压，脉搏，呼吸的监护。 6.若该患者门静脉高压引起消化道出血(呕血)和脾肿大的解剖学基础有哪些？ 门静脉主要收集食管下段、胃、肠、胰和脾等腹腔器官的静脉血，其主要属支有肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉和脾静脉等，并通过形成静脉丛与上、下腔静脉吻合，包括食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉网等。