化妆品不良反应报告表.docx

附件1 化妆品不良反应报告表 报告表编号： 报告类型： 口一般 口严重 报告单位需称： 报告单位类型： □医疗卫生机构 口生产企业口经营企业□个人口其她 患者/消费者姓名： 性别：口男□女民族： 年龄： （岁） 体重： （k g） 联系电话： 通讯地址： 有无化妆品过敏史 □有，具体 口无口不 详 有无药品过敏史 □有具体 口无口不详 有无食物过敏史 □有，具体 口无口不 详 有无其她接触物过敏 史 □有具体 口无口不详 开始使用日期： □年□月口日 化妆品不良反应 发生日期： □年□月口日 停用日期： □年□月口日 不良反应过程描述（包括症状体征等）及处理情况 ：（可多选） 过程描述： 潜伏